유병자 실비보험 고지의무 기준 정리 — '7일 이상 치료'와 '추가검사'의 해석

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여러분의 평생파트너 한다ㅣ유민희 팀장입니다.

간편심사보험(유병자 실비)의 고지 항목 중 '7일 이상 치료'는 약제 복용 일수가 아니라 진단 이후 실제 치료받은 기간의 합산을 의미합니다.

또한 2026년 7월 금융감독원 금융분쟁조정위원회는 '추가검사'의 범위에서 정기검사와 추적관찰을 제외하는 해석 기준을 제시했습니다.

다만 이는 고지 범위를 축소해도 된다는 의미가 아니며, 누락은 계약 해지 사유가 됩니다.

핵심 요약

▶'7일 이상 치료'
약제 복용 일수 ✕ → 진단 후 치료 기간의 합산
▶고지 구조
기간 조합형(3·2·5 / 3·5·5 / 3·10·10 등) - 상품별 상이 |
▶'추가검사' 범위
이상소견 확인 후 정밀진단 목적 검사 ○ / 정기검사·추적관찰 ✕ |
▶임상시험 입원
'질병으로 인한 입원'에 해당하지 않음 |
▶근거
금융감독원 금융분쟁조정위원회 결정 (2026.7.24) |
▶누락 시 효과
계약 해지 가능 (상법 제651조) |
▶과잉 고지 시
인수 범위 불필요하게 축소 - 부담보·거절 가능 |

1. '7일 이상 치료'의 해석

간편심사보험 청약서의 '7일 이상 치료' 항목은 약제를 복용한 일수를 누적 산정하는 방식이 아닙니다.

진단 확정 이후 실제로 치료가 이루어진 기간을 합산하여 판단합니다.

따라서 고혈압·당뇨 등으로 장기간 약제를 복용 중이라는 사실만으로 해당 항목에 자동으로 해당한다고 보기 어렵습니다.

다만 상품별로 문구에 차이가 있으므로, 해당 청약서에 기재된 문장을 직접 확인해야 합니다.

2. 간편심사의 고지 구조 - 기간 조합형

간편심사보험은 일반 심사 대비 고지 항목 수를 축소하는 대신 기간을 조합한 형태로 질문합니다. 통상 '3·2·5' 구조로 알려져 있습니다.

기간	질문 내용
최근 3개월	질병 확정 진단, 의심 소견, 입원·수술, 추가검사 필요 소견
최근 2년	입원 또는 수술 이력
최근 5년	암·심근경색·뇌졸중 등 주요 질병 진단 이력

최근에는 '3·5·5', '3·10·10' 등 조합을 다양화한 상품이 출시되고 있습니다.

동일한 진료 이력이라도 조합에 따라 해당 여부가 달라지므로, 상품 선택 단계에서 조합 구조를 함께 검토해야 합니다.

3. 2026년 7월 금융분쟁조정위원회 결정

금융감독원 금융분쟁조정위원회는 2026년 7월 24일, 간편심사보험 관련 분쟁 2건에 대해 고지 항목의 해석 기준을 제시했습니다.

금융감독원 금융분쟁조정위원회 간편심사보험 계약 전 알릴의무 관련 분쟁조정 결정(2026.7.24 결정)

 

① '추가검사'의 범위
추가검사는 이상소견이 확인되어 보다 정확한 진단을 위해 시행한 검사를 의미하며, 정기검사 또는 추적관찰은 포함되지 않습니다.

② '질병으로 인한 입원'의 범위
임상시험을 위한 입원은 질병으로 인한 입원에 해당하지 않는다고 판단하여 보험금을 지급하도록 결정했습니다.

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4. 해석 기준의 확대 적용은 위험하다

위 결정을 고지 범위를 축소해도 된다는 근거로 해석해서는 안 됩니다.

계약 전 알릴 의무를 이행하지 않은 경우의 법적 효과는 다음과 같습니다.

"보험계약당시에 보험계약자 또는 피보험자가 고의 또는 중대한 과실로 인하여
중요한 사항을 고지하지 아니하거나 부실의 고지를 한 때에는 보험자는 그 사실을
안 날로부터 1월내에, 계약을 체결한 날로부터 3년내에 한하여 계약을 해지할 수 있다."

 

반대로 과잉 고지 역시 불이익을 발생시킵니다.

해당하지 않는 이력까지 기재할 경우 인수 범위가 불필요하게 축소되어 부담보 조건이 부가되거나 인수가 거절될 수 있습니다.

목표는 축소가 아니라 정확한 기재입니다.

5. 고지서 작성 시 확인 항목

① 문항의 문장을 끝까지 확인
'치료'인지 '입원 또는 수술'인지 '진단'인지에 따라 해당 여부가 달라집니다.

② 시행한 검사의 성격 구분
이상소견 확인 후 정밀진단 목적이었는지, 정기검진·추적관찰이었는지 구분합니다.

③ 해당 상품의 기간 조합 확인
3·2·5인지 3·5·5인지에 따라 동일 이력의 해당 여부가 달라집니다.

6. 자주 묻는 질문

Q1. 장기간 약제를 복용 중인 경우 '7일 이상 치료'에 해당합니까?

A1. 약제 복용 일수를 누적 산정하는 방식이 아닙니다.

진단 이후 실제 치료 기간을 합산하여 판단합니다.

다만 상품별 문구 차이가 있으므로 해당 청약서 문장을 직접 확인해야 합니다.

Q2. 정기 건강검진도 '추가검사'에 포함됩니까?

A2. 2026년 7월 금융분쟁조정위원회 결정에 따르면 포함되지 않습니다.

추가검사는 이상소견 확인 후 정밀진단을 위해 시행한 검사로 한정됩니다.

Q3. 판단이 어려운 경우 모두 기재하는 것이 안전합니까?

A3. 안전하지 않습니다. 해당하지 않는 이력까지 기재하면 인수 범위가 불필요하게 축소되어 부담보 또는 거절로 이어질 수 있습니다.

축소도 확대도 아닌 정확한 기재가 기준입니다.

7. 결론

'7일 이상 치료'는 약제 복용 일수가 아니라 치료 기간의 합산이며,  정기검사와 추적관찰은 '추가검사'에 포함되지 않습니다(2026.7 금감원 분조위 결정).

다만 이 기준을 고지 축소의 근거로 삼아서는 안 됩니다. 

누락은 계약 해지로, 과잉 기재는 인수 축소로 이어지며 방향만 다를 뿐 모두 불이익입니다.

본인의 진료 기록이 각 문항에 어디까지 해당하는지는 개별 확인이 필요합니다.

고지서 작성 단계에서 멈추셨다면, 해당 문항의 적용 범위를 먼저 확인하시기 바랍니다.

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출처

금융감독원 금융분쟁조정위원회 간편심사보험 계약 전 알릴의무 관련 분쟁조정 결정(2026.7.24 결정)
https://www.fss.or.kr/fss/bbs/B0000188/list.do?menuNo=200218
법제처 국가법령정보센터 「상법」 제651조
https://www.law.go.kr/법령/상법