갑상선암 림프절 전이와 소액암 분류 — 원발부위 기준 조항 확인 방법

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여러분의 평생파트너 한다ㅣ유민희 팀장입니다.

갑상선암(C73) 진단 후 림프절 전이(C77) 코드가 추가된 경우, 보험금 산정 기준을 결정하는 것은 진단코드가 아니라 약관의 분류 조항입니다.

다수의 일반암 진단 특별약관에는 "C77~C80은 원발부위를 기준으로 분류한다"는 조항이 포함되어 있으며, 이 조항이 적용되면 갑상선암 기준(소액암)으로 산정됩니다.

따라서 원발암이 소액암·유사암 목록에 포함된 경우, 전이 시 분류 방식을 약관에서 사전에 확인하는 절차가 필요합니다.

 

핵심 요약

▶ 판단 기준
진단코드가 아니라 약관의 원발부위 기준 분류 조항
▶ 조항 내용
C77~C80은 일차성 악성신생물 확인 시 원발부위 기준으로 분류
▶ 적용 결과
갑상선(C73) 기준 → 통상 소액암 분류
▶ 원발암의 위치
원발암이 소액암·유사암 목록에 포함되면 전이 확인 시에도 해당 목록 기준으로 산정될 수 있음
▶ 명칭 차이
'소액암·유사암·특정소액암' 등 명칭과 범위가 회사별로 상이
▶ 확인 사항
① 약관에 해당 조항이 있는가 ② 원발암이 소액암·유사암 목록에 있는가
▶ 청구 기한
보험금청구권 소멸시효 3년 (상법 제662조)

 

1. 판단 기준은 코드가 아니라 약관 조항이다

진단서에 전이 코드가 기재되었다는 사실만으로 일반암 분류가 확정되지는 않습니다.

일반암 진단 특별약관에는 통상 다음과 같은 분류 조항이 포함됩니다.

"C77~C80(이차성 및 상세불명 부위의 악성신생물)의 경우 일차성 악성신생물(암)이 확인되는 경우에는 원발부위(최초 발생한 부위)를 기준으로 분류한다."

 

이 조항이 적용되면 림프절 전이로 C77이 부여되더라도 최초 발생 부위인 갑상선(C73)을 기준으로 분류되며, 갑상선암은 다수 상품에서 소액암(유사암·특정소액암 등) 목록에 포함되어 있습니다.

따라서 "전이 = 일반암"이라는 등식은 보험 약관상 자동으로 성립하지 않습니다.

2. 원발암이 소액암·유사암인 경우 결과가 달라진다

원발부위 기준 조항의 실질적 영향은 원발암이 어느 분류에 속하는가에서 발생합니다.

원발암이 일반암에 해당하는 경우, 전이 코드가 부여되더라도 일반암 기준으로 산정됩니다.

반면 원발암이 소액암 또는 유사암 목록에 포함되어 있는 경우, 전이가 확인되더라도 해당 목록 기준으로 산정될 수 있습니다.

갑상선암은 다수 상품에서 후자에 해당합니다.

따라서 갑상선암을 원발암으로 하는 전이 사례에서는 약관상 전이 시 분류 방식을 확인하는 절차가 선행되어야 합니다.

또한 소액암·유사암의 명칭과 포함 범위는 회사·상품별로 상이합니다.

동일한 갑상선암이라도 상품에 따라 '소액암', '유사암', '특정소액암' 등으로 다르게 규정되므로, 타인의 지급 사례를 본인 계약에 그대로 적용할 수 없습니다.

이러한 확인은 진단 이후보다 가입 시점에 수행하는 것이 실효적입니다.

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3. 확인해야 할 두 가지

① 보유 약관에 원발부위 기준 조항이 있는가

모든 상품에 동일하게 포함되어 있지는 않습니다. 해당 조항이 없다면 이 쟁점 자체가 성립하지 않습니다.

② 원발암이 소액암·유사암 목록에 포함되어 있는가

약관 별표의 목록에서 해당 질병이 어떤 분류로 규정되어 있는지 확인합니다. 명칭은 상품별로 상이합니다.

①이 부재하면 이 쟁점 자체가 성립하지 않으며, ①이 존재하는 경우 ②가 산정 기준을 결정합니다.

따라서 개별 계약을 확인하지 않은 상태에서 결과를 예단할 수 없습니다.

 

4. 증권·약관에서 확인할 항목

① 소액암 목록의 명칭과 범위

'소액암', '유사암', '특정소액암' 등 명칭이 회사별로 상이하며, 포함 질환도 다릅니다.

② '원발부위'라는 표현의 위치

약관 본문이 아니라 후단의 별표 또는 분류표에 기재된 경우가 많아, 계약자가 인지하지 못한 채 지나가는 사례가 빈번합니다.

③ 진단서상 기재된 코드의 수

C73 단독인지, C77이 함께 기재되었는지 확인합니다.

5. 자주 묻는 질문

Q1. 의학적으로 전이가 확인되었는데도 소액암으로 분류되는 것이 타당합니까?

A1. 의학적 판단과 보험금 산정 기준은 별개의 체계입니다.

보험은 약관이 규정한 분류 방식을 따르므로, 원발부위 기준 조항이 존재하는 경우 최초 발생 부위를 기준으로 분류됩니다.

 

의학적 전이 사실이 곧바로 일반암 분류로 이어지지는 않습니다.

Q2. 소액암과 유사암은 모든 회사에서 동일한 개념입니까?

A2. 동일하지 않습니다.

 

명칭과 포함 범위가 회사·상품별로 상이하며, 동일한 갑상선암이라도 상품에 따라 '소액암' 또는 '유사암'으로 다르게 규정됩니다. 

따라서 타인의 지급 결과를 본인 계약의 기준으로 적용할 수 없으며, 보유 약관의 목록을 직접 확인해야 판단이 가능합니다.

Q3. 이미 소액암 기준으로 지급받은 경우에도 확인할 실익이 있습니까?

A3. 보험금청구권의 소멸시효는 3년입니다(상법 제662조)

해당 기간 내라면 확인의 실익이 있습니다. 지급일을 먼저 확인하시기 바랍니다.

6. 결론

갑상선암의 림프절 전이 사례에서 보험금 산정 기준을 결정하는 것은 진단코드가 아닙니다.

약관의 원발부위 기준 분류 조항의 존재 여부, 그리고 원발암이 소액암·유사암 목록에 포함되어 있는지 여부입니다.

검색을 통해 확인되는 "원발부위 기준이므로 소액암이 맞다"와 "일반암으로 지급받을 수 있다"는 상반된 설명은 각각 다른 계약 조건을 전제하고 있습니다.

어느 쪽이 본인의 계약에 해당하는지는 약관을 직접 확인해야만 판별됩니다.

약관 후단의 별표에서 '원발부위'라는 표현을 먼저 찾아보시기 바랍니다.

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출처

법제처 국가법령정보센터 「상법」 제662조
https://www.law.go.kr/법령/상법