표적항암 치료비, 급여와 비급여에 따라 달라지는 3가지

안녕하세요. 여러분^^
여러분의 평생파트너 한다ㅣ유민희 팀장입니다.

요약

▶ 표적항암제는 급여가 되는 약과 되지 않는 약이 함께 있습니다.
▶ 암 산정특례(요양급여 총액의 5% · 등록일부터 5년)와 본인부담상한제는 모두 급여 진료비를 기준으로
 작동합니다.
▶ 따라서 비급여로 처방된 표적항암제에는 두 제도가 적용되지 않습니다.
▶ 보험 쪽에서는 담보 명칭에 '허가'가 포함되어 있는지 확인이 필요합니다.

⚠️ 지급조건은 상품·가입시점마다 다르므로 약관 확인이 전제입니다.

1. 치료비가 정해지는 순서

표적항암 치료비를 계산할 때는 세 단계로 나누어 보는 편이 정확합니다.

핵심은 2단계가 급여 진료비에만 적용된다는 점입니다.

 

순서를 이렇게 보셔야 하는 이유가 있습니다.

 

나라가 해주는 부분이 먼저 있고, 그다음에 제도가 한 번 더 덜어주고, 그러고도 남는 금액이 마지막에 나옵니다.

 

보험이 필요한 자리는 그 마지막 칸입니다.

2. 암 산정특례의 적용 범위

암환자가 국민건강보험공단에 산정특례로 등록하면, 암 진료에 대하여 요양급여 총액의 5%를 본인이 부담합니다.
적용기간은 등록일부터 5년입니다.

본인부담상한제 역시 급여 본인부담금을 기준으로 산정되므로, 비급여로 지출한 금액은 상한액 계산에 포함되지 않습니다.

 

두 제도 모두 이름에 '본인부담'이 들어가지만, 그 계산의 바탕이 되는 것은 급여 진료비입니다. 이 부분이 실제 상담에서 가장 자주 어긋나는 지점입니다.

 

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3. 급여인지 아닌지에 따른 차이

 

동일한 치료를 받더라도 처방된 약제가 급여인지 아닌지에 따라 실제 부담액이 달라지는 구조입니다.

 

병원에서 약제를 안내받는 시점에 그 약제가 급여인지 확인해 두시면 계산이 명확해집니다.

 

확인하는 방법은 어렵지 않습니다. 비급여로 진행되는 경우 병원에서 비급여 동의서를 받습니다. 

 

그 서류를 받으셨다면 그 약제는 두 제도의 계산에 들어가지 않는다고 보시면 됩니다.

 

치료가 시작된 뒤에는 진료비 계산서·영수증에서도 확인하실 수 있습니다.

 

영수증에는 급여와 비급여 금액이 각각 나뉘어 표시되며, 보험사에 청구하실 때 보는 서류도 같은 것입니다.

 

같은 병명으로 같은 기간 치료를 받으셨더라도 실제 부담액이 크게 달라지는 경우가 있습니다.

 

치료를 잘못 받으신 것이 아니라, 쓰인 약제가 어느 쪽이었는지가 달랐기 때문입니다.

4. 담보 명칭 확인의 필요성

비급여 부담을 대비하기 위해 암보험에 표적항암 관련 특약을 부가한 경우가 많습니다.

이때 담보 명칭에 '허가'가 포함되어 있다면, 식약처 허가 범위 내 사용을 지급조건으로 정하고 있는 경우가 있습니다.

즉 동일한 약제를 사용하였더라도 허가 범위를 벗어난 사용에 대해서는 지급 대상이 아닐 수 있습니다.

다만 담보 명칭과 지급조건은 상품별·가입시점별로 다릅니다.

따라서 일반적인 설명만으로 개별 계약을 판단하기는 어렵고, 가입시점 약관의 확인이 전제되어야 합니다.

5. 증권에서 확인할 항목

1) 암 관련 특약 중 '항암'이 포함된 담보가 있는지 진단비 담보와 별도로 치료비 담보가 부가되어 있는지 확인합니다.

2) 담보 명칭에 '허가'가 포함되어 있는지 그렇다면 약관의 지급조건까지 함께 확인이 필요합니다.

3) 계약 시점
표적항암·면역항암 관련 담보는 비교적 최근 정비된 영역으로, 계약 시점이 이를수록 해당 담보가 부가되어 있지 않을 수 있습니다.

 

세 항목 모두 증권 앞장이 아니라 담보 목록과 약관 뒷장에 있습니다. 앞장에는 상품명과 보험료만 적혀 있어 확인이 어렵습니다.

6. 자주 묻는 질문

Q1. 산정특례에 등록하면 병원비의 5%만 부담하게 됩니까?

A1. 급여 진료비를 기준으로 한 5%입니다. 비급여로 처방된 약제나 검사비는 그 계산에 포함되지 않습니다. 

 

진료비 계산서·영수증에서 급여와 비급여가 나뉘어 표시되는 이유가 여기에 있습니다.

 

Q2. 본인부담상한제로 초과분을 돌려받을 수 있습니까?

A2. 상한제는 급여 본인부담금을 기준으로 계산합니다. 비급여로 지출한 금액은 그 계산에 들어가지 않습니다.

 

"나중에 돌려받으면 된다"를 전제로 비용을 계산하시면 실제와 차이가 생길 수 있습니다.

 

Q3. 처방받을 약제가 급여인지 미리 확인할 수 있습니까?

A3. 처방이 확정된 이후에 정확히 확인하실 수 있습니다.

 

다만 병원에서 비급여 동의서를 받으시는 경우, 그 약제가 비급여로 진행된다는 가장 분명한 신호입니다.

 

보유하신 증권이 그 비급여를 어디까지 보장하는지는 증권과 약관을 함께 확인하셔야 합니다.

7. 정리

표적항암 치료비는 약제의 급여 여부에서 대부분 갈리며, 그 판단은 처방이 확정된 이후에 가능합니다.

제도적으로 지원되는 부분은 분명히 존재합니다.

다만 그 제도가 닿지 않는 구간이 있고, 해당 구간을 무엇으로 대비하고 있는지는 개별 증권에 적혀 있습니다.

가입 여부를 먼저 결정하시기보다, 현재 보유하신 보장 내용을 먼저 확인해 보시기 바랍니다.

증권에서 '항암'이 포함된 담보 명칭을 보내주시면 가입시점 약관의 지급조건까지 함께 확인해 드리겠습니다.

 

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출처

국민건강보험법 시행령 제19조 제1항 및 별표2(본인일부부담금의 부담률 및 부담액)
https://www.law.go.kr/법령/국민건강보험법시행령
보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」
https://www.law.go.kr/행정규칙/본인일부부담금산정특례에관한기준
국민건강보험법 제44조(비용의 일부부담)
https://www.law.go.kr/법령/국민건강보험법