레켐비 투여 비용 치매보험으로 보장받을 수 있나요?

안녕하세요. 여러분^^
여러분의 평생파트너 한다ㅣ유민희 팀장입니다.

요약

▶ 레켐비는 현재 건강보험 급여가 적용되지 않아 약제비가 본인 부담입니다.

▶ 약제비 외에 투여 전후 검사비가 별도로 발생하며, 비급여인 경우가 있습니다.

▶ 치매 산정특례는 중증치매로 등록된 경우 본인부담률 10%이며, 급여 진료비를 기준으로 적용됩니다.

▶ 레켐비의 허가 범위는 경도인지장애 또는 경증 알츠하이머입니다.

▶ 반면 치매보험의 보험금은 중증치매를 기준으로 정한 경우가 많아, 투여 가능 시점과 보험금 지급 시점이 일치하지 않을 수 있습니다.
⚠️ 지급조건은 상품과 가입시점마다 다르므로 약관 확인이 전제입니다.

1. 비용의 구성

레켐비 투여 비용은 약제비 단독으로 산정되지 않습니다.

이 약제는 알츠하이머병이 맞는지와 진행 단계를 확인한 후 투여하므로, 검사가 선행 및 병행됩니다.

즉 비용을 가늠하실 때 약값만 계산하시면 실제와 차이가 생깁니다. 투여를 시작하기 전에 진단을 확정하는 검사가 있고, 투여 중에도 경과를 확인하는 검사가 이어집니다.

⚠️ 구체적인 금액은 병원과 시점에 따라 다르므로, 병원에서 안내받으신 자료를 기준으로 산정하시는 편이 정확합니다.

2. 산정특례의 적용 범위

치매 역시 본인일부부담금 산정특례의 대상에 포함되어 있습니다. 중증치매로 등록된 경우 본인부담률은 10%입니다.

다만 산정특례는 급여 진료비를 기준으로 적용되므로, 비급여로 지출되는 약제비에는 적용되지 않습니다.

이 부분이 혼동되기 쉬운 지점입니다.

 

산정특례에 등록되었다는 사실과 레켐비 약제비가 줄어드는 것은 서로 다른 이야기입니다.

 

산정특례는 급여 항목의 본인부담률을 낮추는 제도이므로, 급여가 적용되지 않는 레켐비 약제비는 산정특례 혜택을 받지 못합니다.

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3. 투여 가능 시점과 보험금 지급 시점의 차이

레켐비의 허가 범위는 알츠하이머병으로 인한 경도인지장애 또는 경증 알츠하이머병입니다.

즉 질환의 초기 단계에 사용하는 약제입니다.

반면 치매보험의 진단비 담보는 중증치매를 지급 기준으로 정하고 있는 경우가 많습니다.

따라서 약제를 사용할 수 있는 단계와 보험금이 지급되는 단계가 일치하지 않는 경우가 발생할 수 있습니다.

⚠️ 이는 특정 상품의 문제가 아니라 기준 시점의 차이입니다. 그리고 그 기준은 상품과 가입시점에 따라 다르게 정해져 있습니다.

오래전에 가입하신 계약일수록 중증 단계만 보장하도록 정해져 있는 경우가 많습니다.

 

당시에는 초기 단계에 쓸 약제가 없었기 때문입니다. 계약이 잘못된 것이 아니라, 의학이 그 사이에 앞으로 나아간 것입니다.

4. 증권에서 확인할 항목

1) 담보 명칭에 '중증'이 포함되어 있는지

「치매진단비」와 「중증치매진단비」는 지급 기준이 다릅니다.

2) 경도인지장애 관련 담보가 부가되어 있는지

비교적 최근 정비된 담보로, 계약 시점이 이를수록 부가되어 있지 않을 수 있습니다.

3) CDR 척도 기준 점수

치매 담보는 통상 CDR 척도 점수를 지급조건으로 정하고 있으며, 그 수치는 약관에 적혀 있습니다.

세 항목 모두 증권 앞장이 아니라 담보 목록과 약관 뒷장에 있습니다. 앞장에는 상품명과 보험료만 적혀 있어 확인이 어렵습니다.

담보 명칭까지만 보시고 판단하기 어려우시다면, 그 부분을 대신 읽어 드리는 것이 제가 하는 일입니다.

5. 자주 묻는 질문

Q1. 산정특례에 등록하면 레켐비 약값도 10%만 부담하게 됩니까?

A1. 그렇지 않습니다. 산정특례는 급여 진료비를 기준으로 본인부담률을 낮추는 제도입니다.

 

레켐비 약제비는 현재 급여가 적용되지 않으므로 산정특례 혜택을 받지 못합니다. 등록하셨다는 사실과 약제비 부담은 서로 다른 항목으로 보셔야 합니다.

Q2. 치매보험에 가입되어 있으면 레켐비 투여 시점에 보험금을 받을 수 있습니까?

A2. 담보의 지급 기준에 따라 달라집니다.

 

레켐비는 경도인지장애 또는 경증 단계에서 사용하는 약제인 반면, 진단비 담보는 중증치매를 기준으로 정한 경우가 많습니다.

 

보유하신 증권의 담보 명칭과 지급조건을 확인하셔야 정확합니다.

Q3. 오래된 치매보험은 해지하고 다시 가입하는 편이 낫습니까?

A3. 해지를 먼저 검토하실 사항은 아닙니다.

 

기존 계약에는 현재 조건으로 다시 만들 수 없는 부분이 함께 들어 있는 경우가 있습니다.

 

지금 계약이 어느 단계부터 보장하는지를 먼저 확인하신 후, 비어 있는 부분이 무엇인지 판단하는 순서가 맞습니다.

6. 정리

레켐비 투여를 검토하는 단계에서 확인이 필요한 사항은 두 가지입니다.

첫째, 비용은 약제비와 검사비를 합산하여 산정해야 합니다.

둘째, 제도의 적용 단계와 보험금 지급 단계가 일치하는지를 확인해야 합니다.

제도적으로 지원되는 부분은 존재합니다. 다만 그 지원이 적용되는 단계와 약제를 사용하는 단계가 항상 같지는 않습니다.

가입 여부를 먼저 결정하시기보다, 현재 보유하신 보장 내용을 먼저 확인해 보시기 바랍니다.

증권에서 '치매'가 포함된 담보 명칭을 보내주시면, 그 계약이 어느 단계부터 보장하는지 확인해 드리겠습니다.

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출처

국민건강보험법 시행령 제19조 제1항 및 별표2(본인일부부담금의 부담률 및 부담액)
https://www.law.go.kr/법령/국민건강보험법시행령
보건복지부 고시 「본인일부부담금 산정특례에 관한 기준」
https://www.law.go.kr/행정규칙/본인일부부담금산정특례에관한기준
의약품안전나라(식품의약품안전처) - 품목 허가사항(효능·효과)
https://nedrug.mfds.go.kr